ชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็ว

เนื่องจากอาการของไข้มาลาเรียมีลักษณะไม่จำเพาะและคล้ายกับอาการป่วยไข้อื่นๆ การตรวจวินิจฉัยทางชีววิทยาจึงเป็นสิ่งจำเป็น¹โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีการดื้อต่อยารักษา (Multi-drug resistant) เช่นเอเซียตะวันออกเฉียงใต้
การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์เป็นวิธีที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยไข้มาลาเรียใน
บริเวณที่ห่างไกลจากสถานพยาบาลสาธารณสุข ในผู้ปฏิบัติงานที่มีความสามารถจะมีความไวในการตรวจหา parasitaemia > 50 µL (0.001 %) ² และสามารถให้รายละเอียดที่จำเป็นสำหรับแพทย์ได้แก่ ชนิดของเชื้อ (species), ระยะของเชื้อปรสิต (parasites stages) และ parasite density.
อย่างไรก็ตามการทำและรักษาไว้ซึ่งคุณภาพที่ดีในการตรวจทางจุลทรรศน์วิทยาเป็นเรื่องยาก
และมันเป็นงานที่หนักและยัง ต้องการเจ้าหน้าที่ที่มีทักษะสูงและการควบคุมคุณภาพอย่างสม่ำเสมอ
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็ว (Rapid diagnostic tests, RDT) มีพัฒนาการในการเปิดกว้างมุมมองใหม่ๆในการตรวจวินิจฉัยไข้มาลาเรีย ชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็วไม่ต้องการวัสดุอุปกรณ์เพิ่มเติมหรือต้องการเพียงแต่น้อย, ง่ายต่อการใช้งานและรวดเร็ว (ทราบผลได้ 15-20 นาทีหลังจากตรวจสอบ) และไม่ต้องการการอบรมเป็นพิเศษ
อย่างไรก็ตามการแปลผลการตรวจไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป แพทย์มีความจำเป็นที่จะต้องเข้าใจ การทำงานและข้อจำกัดของชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็วเพื่อที่จะสามารถแปล ผลการตรวจได้ตามลักษณะทางคลีนิคและประวัติของผู้ป่วย

หลักการ
ชุดตรวจเหล่านี้ใช้วิธีการตรวจหา antigen จากเชื้อปรสิตมาลาเรียโดยวิธี immunochromatography³ ซึ่งวิธีนี้อาศัยการจับกันของ antibody และ antigen ของเชื้อปรสิตที่อยู่ในกระแสเลือด แล้ว conjugated กับ dye particles เพื่อที่จะทำให้เกิดสี (color reaction) โดยที่ antibodies ถูกเตรียมจำเพาะต่อ antigen ของเชื้อปรสิตนั้น
ในปัจจุบันมี antigen ที่ใช้ในการตรวจหาอยู่ 2 ชนิดได้แก่ : HRP-2 (Histidine –rich protein 2) และ pLDH ( parasite Lactate Dehydrogenase)

1. ชุดตรวจสอบที่ตรวจหา HRP-2 : ที่ใช้กันมากตามแนวชายแดนนี้คือ Paracheck Pf test (Orchid Biomedical System, India)
   เป็นชุดตรวจที่มีราคาถูกที่สุดในท้องตลาด : 20-30 บาท/ชุดตรวจสอบ
   เนื่องจาก P. falciparum เท่านั้นที่ปล่อย HRP-2 ออกมา
   ดังนั้นชุดตรวจนี้จะให้ผลลบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ P. vivax, P. ovale และ P. malariae ใน Non - falciparum มาลาเรียนี้จะให้ผลตรวจผิดพลาดเป็น malaria negative.
   
   คุณสมบัติและข้อจำกัดของชุดตรวจ Paracheck-Pf :
   • Sensitivity
     การศึกษาต่างๆแสดงให้เห็น Global sensitivity มากกว่า 90% ในการตรวจหา P. falciparum เมื่อเทียบกับการตรวจโดยกล้องจุลทรรศน์ : หมายความว่าชุดตรวจจะให้ผลลบ ( ซึ่งเป็นผลลบลวงหรือ false negative) น้อยกว่า 10 รายใน 100 รายที่ได้ยืนยันจากการตรวจโดยกล้องว่าเป็นเชื้อ P. falciparum ผลลบลวงยังเกี่ยวกับการมีเชื้อปรสิตน้อย ( low parasitaemia) < 100 parasites/ µL: ซึ่งมักพบได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ
     ข้อสังเกตสำคัญ:ได้มีรายงานผลลบลวง ( False negative) ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและมี parasitaemia สูง ( > 20% of RBC parasitised)⁴. ปรากฎการณ์นี้ (Prozone event) พบได้ยากแต่สำหรับผู้ป่วยมาลาเรียระยะรุนแรงแล้วไม่ควรถูกคัดออกโดยผลการตรวจที่เป็นลบ เท่านั้น
   • Specificity
     ชุดตรวจ Paracheck-Pf มีค่า Specificity สูง (> 90%) ⁵: หมายความว่าชุดตรวจจะให้ผลบวก(ซึ่งเป็นผลบวกลวงหรือ false positive) น้อยกว่า 10 รายใน 100 รายที่ได้ยืนยันจากการตรวจโดยกล้องว่าเป็น negative
     ผลบวกลวง (False positive) บางส่วนสามารถอธิบายได้จากความจริงที่ว่าร่างกายจะกำจัด
     HRP-2 อย่างช้าๆหลังจาก parasite clearance แล้ว: HRP-2 ยังคงให้ผลเป็นบวกได้ถึง 1 เดือน (เฉลี่ยแล้วประมาณ 2 อาทิตย์) หลังจาก parasite clearance ระยะเวลาของการขจัด HRP-2 (HRP-2 clearance time) ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างและยังไม่เป็นที่เข้าใจกันนัก²
     อย่างไรก็ตาม HRP-2 clearance time มีความเกี่ยวข้องกับ parasitaemia ของผู้ป่วยที่ D0 : ยิ่งมี parasitaemia มากร่างกายยิ่งต้องใช้เวลามากในการขจัด HRP-2
     
     ผลบวกลวง (False positive)
     สามารถพบได้เนื่องจากการตรวจโดยกล้องจุลทรรศน์ไม่สามารถตรวจพบเชื้อปรสิตได้ในกรณีที่ร่างกายมีจำนวนเชื้อน้อยกว่า 10 ⁸ parasites; แต่ชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็วสามารถตรวจได้ถ้า HRP-2 (หรือ pLDH) ยังคงอยู่ในกระแสเลือด
     ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่ซื้อยา Quinine รับประทานก่อนที่จะมาที่ OPD อาจให้ผลตรวจ malaria smear เป็นลบในขณะที่ Paracheck-Pf (หรือ OptiMAL) ให้ผลเป็นบวก
     
     ดังนั้นประวัติของผู้ป่วยจึงมีความสำคัญเป็นอย่างมากเมื่อทำการวินิจฉัยโดยใช้ชุดตรวจ สอบ HRP-2: หากเป็นไปได้ในผู้ป่วยทุกคนที่มีผลตรวจเป็นบวกและมีประวัติการติดเชื้อ P. falciparum ที่ได้รับการรักษาแล้วในเดือนที่ผ่านมา(ดูที่ ***) ควรตรวจยืนยันด้วย malaria smear
     ข้อสังเกต: ในหญิงมีครรภ์จะมี HRP-2 เป็นบวกหลังจาก parasite clearance แล้วได้นานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
     
     นอกจากนี้ยังมีรายงานการพบ False positive HRP-2 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคทาง autoimmune เช่น rheumatoid arthritis (factor) ด้วย
     
     
2. ชุดตรวจหา pLDH: OptiMAL (Diamed, Switzerland)
   ชุดตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียแบบรวดเร็วนี้สามารถตรวจหา P. falciparum และ non-P. falciparum (P. vivax, P. malariae และ P. ovale) แต่ไม่สามารถตรวจหา mixed infections หรือแยกแยะระหว่าง P. vivax, P. ovale และ P. malariae ได้ ราคาประมาณ 70- 80 บาท/ชุดตรวจสอบ
   คุณสมบัติและข้อจำกัดของชุดตรวจ OptiMAL:
   
   • Sensitivity
     ในการตรวจหา P. falciparum มีรายงานค่า Sensitivity > 90% เช่นเดียวกับ Paracheck-Pf ผลลบลวงเกี่ยวข้องกับ low parasitaemia < 100 parasites/ µL
     
     ในการตรวจหา Non -P. falciparum OptiMAL มีค่า Global sensitivity อยู่ระหว่าง 80 ถึง 95% มีรายงานว่าค่า sensitivity ในการตรวจหา P. malariae ต่ำกว่านั้น (ประมาณ 50%)²
     
     
   • Specificity
     มีรายงานค่า Specificity ของ OptiMAL ใน P. falciparum และ non- P. falciparum ค่อนข้างสูง (> 95%)
     การตรวจโดย OptiMAL พบผลบวกลวง (False positive) น้อยกว่าอาจเป็นเพราะระดับของ pLDH มีความสัมพันธ์กับระดับของปรสิตในกระแสเลือด ⁶: หลังจากรับการรักษาแล้วผู้ป่วยมีผลการตรวจ OptiMAL เป็นลบโดยเร็ว (ภายในหนึ่งสัปดาห์) จากเหตุผลข้างต้น OptiMal อาจใช้ในการติดตามผลการรักษา (ควรมีการศึกษาเพิ่มเติม)
     
   
   
3. จะแปลผลชุดตรวจ Paracheck Pf อย่างไร ?

            ข้อสัาเกต:
            (*): อย่าลืมว่าในผู้ป่วยมาลาเรียระยะรุนแรงไม่ควรถูกคัดออกโดยผลการตรวจที่เป็นลบ เท่านั้น
            (**): Strong positive หมายถึงผลบวกที่เกิดขึ้นทันทีที่เลือดที่แตกแล้วเคลื่อนตัวมาที่แถบ ที่ทำปฎิกิริยา( Reactive band) แล้วปรากฎเป็นแถบสีแดงเข้ม
            (***): การรักษาที่เพียงพอในพื้นที่นี้หมายถึง: MAS3 หรือ A7T7(D7) หรือ Q7T7(D7) ได้รับการดูแล หรือ supervised ( อ้างถึง SMRU malaria handout)

References:

1. Clinical features cannot predict a diagnosis of malaria or differentiate the infecting species in children living in an area of low transmission by Luxemburger C Transaction of the rayal society of tropical medicine and hygiene (1998) 92, 45-49.
2. Rapid Diagnostic Tests for Malaria Parasites by Anthony Moody Clinical Microbiology Reviews, Jan. 2002, p. 66-78 Vol. 15, No.1
3. New Perspectives Malaria Diagnosis, Report of a Joint WHO/USIAD Informal Consultation. WHO/CDS/RBM/2000.14 WHO/MAL/2000.1091
4. Self-use of rapid tests for malaria diagnosis by L.Rish The lancet, Vol 355, January 15 2000, Page 237.
5. Rapid diagnostic techniques for malaria control by Chansuda Wongsrichanalai Research Update, TRENDS in Parasitology VOL.17 No. 7 July 2001
6. P. falciparum: Evaluation of LDH in monitoring therapeutic responses to standard Antimalarial drugs in Nigeria by A.M.J. Oduola & Al. Experimental Parasitology 87, 283-289 (1997).

---